PRÉ-INSCRIPTION EN LIGNE SORTIES DIMANCHE Company Nom * Téléphone * Email * Adresse * CP * Ville * 1er ADHÉRENT Nom, Prénom * Date de naissance (jj/mm/aaaa) * - Cotisation Club obligatoire: - Cotisation Club Obligatoire: Cotisation Club 7€ Enfant. Cotisation Club 12€ Adulte. - Carte USCA 6€ obligatoire. - Assurance: J'ai une assurance J’ai une assurance accident privée Je n’ai pas d’assurance accident je souscris à la VITALMUT (19€) Je n’ai pas d’assurance et je choisi d’adhérer à la FFS (assurance Primo 50,45€) 2éme ADHÉRENT Nom, Prénom Date de naissance (jj/mm/aaaa) - Cotisation Club obligatoire: - Cotisation Club Obligatoire:2 Cotisation Club 7€ Enfant. Cotisation Club 12€ Adulte. - Carte USCA 6€ obligatoire. - Assurance: J'ai une assurance2 J’ai une assurance accident privée Je n’ai pas d’assurance accident je souscris à la VITALMUT (19€) Je n’ai pas d’assurance et je choisi d’adhérer à la FFS (assurance Primo 50,45€) 3éme ADHÉRENT Nom, Prénom Date de naissance (jj/mm/aaaa) - Cotisation Club obligatoire: - Cotisation Club Obligatoire:3 Cotisation Club 7€ Enfant. Cotisation Club 12€ Adulte. - Carte USCA 6€ obligatoire. - Assurance: J'ai une assurance3 J’ai une assurance accident privée Je n’ai pas d’assurance accident je souscris à la VITALMUT (19€) Je n’ai pas d’assurance et je choisi d’adhérer à la FFS (assurance Primo 50,45€) 4éme ADHÉRENT Nom, Prénom Date de naissance (jj/mm/aaaa) - Cotisation Club obligatoire:. - Cotisation Club Obligatoire:4 Cotisation Club 7€ Enfant. Cotisation Club 12€ Adulte. - Carte USCA 6€ obligatoire. - Assurance: J'ai une assurance4 J’ai une assurance accident privée Je n’ai pas d’assurance accident je souscris à la VITALMUT (19€) Je n’ai pas d’assurance et je choisi d’adhérer à la FFS (assurance Primo 50,45€) Info Assurance Vitalmut / Bulletin Assurance Vitalmut Info Licence Carte Neige
